ESBL/ MRGN-FAQ: Fragen und Antworten

Allgemeine Einführung/allgemeine Fragen

  1. Wofür stehen die neuen Bezeichnungen 3MRGN und 4MRGN?
  2. Was bedeutet ESBL?
  3. Wie bemerke ich eine Infektion mit MRGN-Bakterien?
  4. Wie können sich MRGN-Bakterien verbreiten?

Präventionsmaßnahmen

  1. Muss ich beim Betreten des Zimmers eines Patienten mit MRGN generell Schutzkleidung tragen?
  2. Wer hat ein höheres Risiko an MRGN zu erkranken?
  3. Ich habe ohne Schutzkleidung Kontakt zu einem MRGN-positiven gehabt. Was muss ich jetzt machen?
  4. Muss ich beim Betreten des Zimmers eines MRGN-positiven Patienten tragen?
  5. Ich habe mit einem Kuli aus meinerBrusttasche etwas im Zimmer eines MRGN-Patienten aufgeschrieben. Darf ich diesen Kuli noch außerhalb des Zimmers verwenden?
  6. Darf ich zuhause Besuch empfangen, wenn ich mit MRGN-Erregern besiedelt bin?
  7. Was sind die Folgen einer Besiedelung mit MRGN-Erregern für eine gesunde Person?

Diagnostische Maßnahmen (Screening)

  1. Wie können MRGN-Erreger nachgewiesen werden?
  2. Wie lange kann man Träger eines MRGN-Erregers sein?
  3. Wann ist ein Screening auf MRGN-Bakterien sinnvoll?

Therapeutische Maßnahmen (Sanierung)

  1. Kann man Infektionen mit MRGN-Erregern behandeln?
  2. Kann man durch eine Antibiotikatherapie die Besiedlung mit MRGN-Bakterien im Darm beseitigen?
  3. Ist die topische Anwendung von Antiseptika im Sinne einer Ganzkörperwaschung bei Besiedelung mit 4MRGN Acinetobacter (A.) baumannii empfehlenswert?

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Allgemeine Einführung/allgemeine Fragen

1. Wofür stehen die neuen Bezeichnungen 3MRGN und 4MRGN?

Die KRINKO hat 2012 eine neue Empfehlung für medizinische Einrichtungen veröffentlicht: „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“. Kernstück der Empfehlung ist die neue Einteilung der Erreger ausschließlich nach der Resistenz gegen bestimmte Antibiotikagruppen (Penicilline mit erweitertem Wirkspektrum, Cephalosporine der 3./4. Generation, Fluorchinolone und Carbapeneme) in 3MRGN- und 4MRGN-Erreger (3- bzw. 4-fach multi-resistente gram-negative Stäbchen). Die klassischen ESBL-Erreger sind nach dieser Empfehlung nur noch quasi als „2MRGN“ zu verstehen. Die krankenhaushygienische Versorgung von Patienten mit ESBL-Bildnern ist auf die Einhaltung der Basishygiene reduziert. Damit wurde ein Einteilungsschema gewählt, dass sich ausschließlich an den nach der Resistenztestung noch einsetzbaren Antibiotika orientiert und die vielfältigen molekularen Resistenzmechanismen außer acht lässt. Die hygienischen Maßnahmen, die aus dieser Neuklassifizierung als 3MRGN und 4MRGN abgeleitet werden, berücksichtigen sowohl den speziellen Erreger (Enterobakterien wie E. coli oder Klebsiella spp. bzw. Acinetobacter baumannii und Pseudomonas aeruginosa) als auch die Risikofaktoren des jeweiligen Patienten (z. B. Immunsuppression) und das Umfeld, in dem der Patient medizinisch versorgt wird (z. B. Intensivstation).

2. Was bedeutet ESBL?

Die Abkürzung ESBL steht für "extended-spectrum ß-lactamase", was auf Deutsch übersetzt "Betalaktamase mit erweitertem Spektrum" bedeutet. Dieser Begriff bezeichnet ein Enzym, das ß-Lactam-Ringe spaltet und so eine bedeutende Gruppe von Antibiotika, nämlich die ß-Lactam-Antibiotika, unwirksam macht. Am häufigsten findet man diese Enzyme bei gramnegativen Stäbchenbakterien aus der Gruppe der Enterobakterien, z. B.E. coli, Klebsiella species und Proteus species, die im Darm leben. Grundlage dafür ist ein spezielles Resistenzgen, das nicht auf dem bakteriellen chromosomalen Erbgut, sondern davon getrennt, auf einem kleinen mobilen genetischen Element sitzt, das Plasmid genannt wird. Solche Resistenzplasmide können leicht zwischen verschiedenen Bakterien ausgetauscht werden, so dass es auf diesem Weg zu einer Weiterverbreitung der Resistenz kommen kann. Zusätzlich zur Eigenschaft der ESBL-Bildung können die Bakterien so weitere Antibiotikaresistenzgene erwerben, die dazu führen können, dass diese Bakterien zu 3MRGN bzw. 4MRGN-Erregern werden (siehe oben).

3. Wie bemerke ich eine Infektion mit MRGN-Bakterien?

MRGN-Erreger können viele unterschiedliche Infektionen verursachen, am häufigsten Harnweginfektionen (Darmbakterien). Ob eine Infektion tatsächlich durch einen MRGN-Erreger hervorgerufen wurde, kann nur durch eine mikrobiologische Untersuchung des vermuteten Infektionsherds (z. B. des Urins bei Verdacht auf eine Harnweginfektion) erkannt werden. Lediglich eine Besiedlung des Darms mit MRGN-Erregern (Kolonisierung) verursacht keinerlei Symptome und ist für den Betroffenen ungefährlich.

4. Wie können sich MRGN-Bakterien verbreiten?

MRGNErreger werden wie alle anderen bakteriellen Erreger im Krankenhaus besonders über direkten Patientenkontakt oder über verunreinigte (kontaminierte) Gegenstände aus der unmittelbaren Patientenumgebung verbreitet. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass sowohl das Personal als auch die Besucher nach Kontakt mit MRGN-positiven Patienten eine Händedesinfektion als Basishygienemaßnahme durchführen, um eine Weiterverbreitung zu verhindern.

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Präventionsmaßnahmen

Die strikte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen verhindert auch die Verbreitung von MRGN-Bakterien.

1. Muss ich beim Betreten des Zimmers eines Patienten mit MRGN generell Schutzkleidung tragen?

Nein, das Tragen von Schutzkitteln ist nur bei Gefahr der Kontamination mit MRGN-Bakterien erforderlich. In Abhängigkeit der Ausprägung der Multiresistenz als 3MRGN oder 4MRGN werden in der neuen KRINKO-Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ unterschiedliche Anforderungen an die hygienische Versorgung der Patienten gestellt. Bei den klassischen ESBL-Bildnern („2MRGN“) werden außer in bestimmten Risikobereichen der Pädiatrie keine besonderen über die Basishygiene hinaus notwendigen Hygienemaßnahmen gefordert. Bei den 3MRGN-positiven Patienten werden in der normalen klinischen Versorgung außerhalb von Risikobereichen (definiert als Intensivstation, Neonatologie, Hämatologie-Onkologie) lediglich Basishygienemaßnahmen empfohlen. Bei 4MRGN-Erregern wird unabhängig vom Risikobereich grundsätzlich eine Isolierung des Patienten empfohlen.
Angehörige brauchen trotz engen Kontaktes weder bei 3MRGN- noch bei 4MRGN-Erregern einen Schutzkittel zu tragen, wenn sie einen Patienten besuchen. Beim Verlassen des Zimmers ist eine Händedesinfektion erforderlich.
In besonderen Situationen können bei der Versorgung stationärer Patienten weitere Maßnahmen (bis hin zur Einzelzimmerisolierung) abhängig von der Risikobeurteilung in der Einrichtung notwendig sein. Die detaillierten Angaben hierzu können in der KRINKO-Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ nachgelesen werden. Grundsätzlich sollte jede medizinische Einrichtung eine Risikobewertung vornehmen und dementsprechend angepasste Hygienemaßnahmen in ihrem Verantwortungsbereich beschließen und umsetzen.

2. Wer hat ein höheres Risiko an MRGN zu erkranken?

Im Krankenhaus sind vor allem Patienten mit besonderen Risikofaktoren für eine Infektion mit MRGN-Erreger gefährdet. Zu den Risikofaktoren gehören längere Krankenhausaufenthalte vor allem auf Intensivstationen insbesondere verbunden mit mehrfachen Antibiotikagaben. Häufig betroffen sind auch Krebspatienten unter Chemotherapie und Dialysepatienten.

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3. Ich habe ohne Schutzkleidung Kontakt zu einem MRGN-positiven Patienten gehabt. Was muss ich jetzt machen?

Wenn dieser Kontakt vermutlich zu einer Kontamination geführt hat, ist die Berufs/Bereichskleidung zu wechseln. Danach ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen.

Weitere Maßnahmen (z. B. mikrobiologische Untersuchung) sind nicht sinnvoll.

4. Muss ich beim Betreten des Zimmers eines MRGN-positiven Patienten Überschuhe tragen?

Nein, denn für die Übertragung von MRGN-Erregern spielt der Kontakt mit dem Fußboden keine Rolle.

5. Ich habe mit einem Kuli aus meiner Brusttasche etwas im Zimmer eines MRGN-Patienten aufgeschrieben. Darf ich diesen Kuli noch außerhalb dieses Zimmers verwenden?

Ja.

6. Darf ich zuhause Besuch empfangen, wenn ich mit MRGN-Erregern besiedelt bin?

Ja. Da die MRGN-Bakterien meist den Darm besiedeln, kommt der allgemeinen Hygiene, also dem Händewaschen mit Wasser und Seife, nach dem Toilettengang besondere Bedeutung zu (in der Klinik: hygienische Händedesinfektion).

7. Was sind die Folgen einer Besiedelung mit MRGN-Erregern für eine gesunde Person?

Für einen Gesunden stellt die Besiedlung mit MRGN-Erregern in aller Regel keine Gesundheitsgefährdung dar. Es gibt Untersuchungen der Allgemeinbevölkerung, wonach bis zu 5% aller untersuchten Personen zeitweise mit ESBL-Erregern besiedelt sind, ohne dass es zu einer Erkrankung mit einem ESBL-Erreger kommt.

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Diagnostische Maßnahmen (Screening):

1. Wie können MRGN-Erreger nachgewiesen werden?

Bei Verdacht auf eine Infektion können durch eine mikrobiologische Untersuchung von Patientenproben (z. B. Abstriche, Urin) MRGN-Erreger im Labor erkannt werden. Zum Nachweis einer Besiedlung mit MRGN-Bakterien im Darm (am häufigsten) wird bei besonderer Fragestellung eine perianale/rektale Abstrichuntersuchung durchgeführt.

2. Wie lange kann man Träger eines MRGN-Erregers sein?

Lediglich zur Besiedlung mit ESBL-Erregern im Darm gibt es eine Untersuchung zur Frage, wie lange bei Patienten nach einem Harnweginfekt der ESBL-Bildner noch nachweisbar war. Es zeigte sich, dass nach 2-3 Monaten schon bei etwa 50% der betroffenen Patienten und nach einem Jahr bei 80% der Betroffenen der ESBL-Bildner nicht mehr nachgewiesen werden konnte. Untersuchungen zu 3MRGN bzw. 4MRGN-Erregern gibt es noch nicht, es ist aber zu vermuten, dass diese sich ähnlich verhalten.

3. Wann ist ein Screeningauf MRGN-Bakterien sinnvoll?

Ein allgemeines Screening auf MRGN-Bakterien ist nicht erforderlich. Allerdings empfiehlt die KRINKO in den „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ das Screening von Nachbarpatienten von 4MRGN-Patienten und ein zusätzliches Eingangsscreening von Patienten aus Risikogebieten.

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Therapeutische Maßnahmen (Sanierung):

1. Kann man Infektionen mit MRGN-Erregern behandeln?

Die Behandlung eines symptomatischen Infektes erfolgt kalkuliert bei hinreichendem Verdacht bzw. bei bekannten Trägern von MRGN-Erregern sowie gezielt nach Vorliegen des Antibiogramms. Bei 4MRGN-Bakterien bleibt oft nur Colistin als in vitro einzig wirksame Substanz übrig.

Auch hier gilt, dass eine reine Kolonisation keine Indikation für Antibiotika darstellt!

2. Kann man durch eine Antibiotikatherapie die Besiedlung mit MRGN-Bakterien im Darm beseitigen?

Zurzeit gibt es keine Untersuchung, die einen positiven Effekt einer Antibiotikatherapie auf die Besiedlung des Darms mit MRGN-Bakterien belegt. In Studien an ESBL-besiedelten Patienten konnten nach Beendigung der Behandlung kurze Zeit später wieder ESBL-Bildner aus dem Stuhl der betroffenen Patienten nachgewiesen werden. Grundsätzlich sollte daher keine prophylaktische Sanierung des Darms mit Antibiotika durchgeführt werden, weil die unnötige Behandlung den Selektionsdruck auf die Bakterien weiter erhöht und eventuell zur Selektion von noch resistenteren Bakterien führen kann.

3. Ist die topische Anwendung von Antiseptika im Sinne einer Ganzkörperwaschung bei Besiedelung mit 4MRGN Acinetobacter (A.) baumannii empfehlenswert?

Die Effektivität der antiseptischen Ganzkörperwaschung als Präventionskonzept im Krankenhaus wurde in zahlreichen Studien - insbesondere in Bezug auf grampositive Bakterien - überprüft [1, 2].
Im Gegensatz dazu liegen derzeit kaum Daten zur Wirksamkeit bei Besiedelung mit gramnegativen Bakterien vor. Es gibt lediglich eine Studie zur antiseptischen Ganzkörperwaschung bei mit A. baumannii besiedelten Patienten [3]. In dieser Studie konnten Borer et al. nach Einführung einer täglichen Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin in einer medizinischen Intensivstation eine signifikante Senkung der Raten der Hautbesiedelungen und Bakteriämien durch A. baumannii beobachten. Allerdings sind die Ergebnisse der oben genannten Studie aus Israel aufgrund der unterschiedlichen epidemiologischen Lage nicht eins zu eins auf die deutsche Situation übertragbar. Darüber hinaus steht in Deutschland auch Octenidin als Wirkstoff zur Ganzkörperwaschung zur Verfügung. Die in vitro Daten dafür legen eine bessere Wirksamkeit gegen gramnegative Bakterien nahe. Jedoch liegen bisher weder Daten aus prospektiven noch aus Beobachtungsstudien vor.
Aufgrund der aktuellen Studienlage liegt keine Evidenz für eine Empfehlung vor. Eine tägliche antiseptische Ganzkörperwaschung bei Besiedelung mit 4MRGN A. baumannii kann - nach Rücksprache mit dem Krankenhaushygieniker - als ärztliche Einzelfallentscheidung in Betracht gezogen werden und könnte ggf. im Rahmen von Ausbruchssituationen als Ergänzungsmaßnahme fungieren.

Literatur

  1. Huang SS et al. 2013.Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med. 368(24):2255-65
  2. Derde LP et al. 2014. Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis. 14(1):31-9
  3. Borer A et al. 2007. Impact of 4% chlorhexidine whole-body washing on multidrug-resistant Acinetobacter baumannii skin colonisation among patients in a medical intensive care unit. J Hosp Infect. 67(2):149-55

Rechtliche Fragen:

Zu dieser Fragestellung liegen derzeit keine Fragen vor. Bitte schicken Sie Ihre Frage an: lare@lgl.bayern.de.

Literaturangaben (Auswahl):

  1. ESBL-Bildner: Hintergrund, Epidemiologie und Konsequenzen
    Annette Schrauder, Ralf-Peter Vonberg
    Krankenhaushygiene up2date 4 2009 DOI 10.1055/s-0029-1214886
  2. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings
    Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
  3. Definition der Multiresistenz gegenüber Antibiotika bei gramnegativen Stäbchen im Hinblickauf Maßnahmen zur Vermeidung der Weiterverbreitung.
    Dieser Beitrag wurde im Auftrag der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) erstellt.
    Heike von Baum, Martin Kaase, Elisabeth Meyer, Reiner Schaumann, Heidemarie Suger-Wiedeck, Constanze Wendt
    Epidemiologisches Bulletin 12. September 2011 / Nr. 36, S. 337-339
  4. Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen.
    Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI).
    Bundesgesundheitsbl 2012. 55:1311–1354. DOI 10.1007/s00103-012-1549-5

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