LARE-Hintergrundinformationen

Aktuelle Informationen zu verschiedenen Erregern und den mit ihnen verbundenen spezifischen Problemen

Nosokomiale Infektionen stellen ein zunehmendes Problem in Einrichtungen des Gesundheitswesens dar. Betroffen sind nicht nur stationäre sondern auch ambulante Einrichtungen, wie etwa Krankenhäuser, Alten- und Pflegeheimen oder Krankentransportunternehmen und ambulante Pflegedienste.

Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) bezeichnet Infektionen mit multiresistenten Erregern, wie methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), Enterokokken (VRE) und Enterobacteriaceae, als die wichtigste Bedrohung der Gesundheit in der heutigen Zeit.

Extended spectrum Beta-Lactamasen

R. Hoffmann, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene an der Technischen Universität München

Unter der Vielzahl von Beta-Lactamasen, die in gram-negativen Bakterien vorkommen können, spielen die Extended-Spectrum Beta-Lactamasen (ESBL) in den letzten Jahre eine zunehmende Rolle. Es handelt sich um Enzyme, die Beta-Lactam-Antibiotika abbauen können und die im Besonderen durch die Fähigkeit zur Spaltung vom Oxyimino-Cephalosporinen der Gruppe 3 wie z. B. Ceftriaxon, Cefotaxim oder Ceftazidim gekennzeichnet sind. Am häufigsten können diese Enzyme bei E. coli und Klebsiella spp. nachgewiesen werden, allerdings gibt es auch zunehmend Nachweise bei anderen Enterobacteriaceae wie z. B. Enterobacter cloacae. Die Inzidenz nimmt europaweit zu, mit einer deutlichen Häufung im süd- und südosteuropäischen Raum. Auf molekularer Basis lassen sich die verschiedenen ESBL-Enzyme hauptsächlich drei großen Gruppen zuordnen: den u. a. durch Spontanmutation aus nicht-ESBL-Enzymen entstehenden TEM- und SHV-ESBLs von E. coli und Klebsiella spp., und den häufig auf Plasmiden übertragenen CTX-M ESBLs, deren Ursprung wahrscheinlich bei Kluyvera spp. zu suchen ist. Im mikrobiologischen Labor können ESBLs über die (lediglich in vitro vorhandene) Hemmbarkeit durch Clavulansäure identifiziert werden, wobei das häufige Vorkommen von mehreren Beta-Lactamasen mit unterschiedlichen molekularen Eigenschaften die Diagnostik erschweren kann. Therapeutisch kommen hauptsächlich Carbapeneme in Betracht, da häufig noch andere Resistenzen gegen weitere Stoffgruppen, z. B. Chinolone, vorliegen. Ein signifikantes Vorkommen von Carbapenemasen (Metallo-Betalactamasen) ist für den zentraleuropäischen Raum bisher nur in Griechenland beschrieben.

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Clostridium difficile-bedingte Infektionen

M. Mielke, Robert Koch-Institut, Berlin

Epidemiologische Erhebungsinstrumente, wie das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS), das Datenmaterial der Nationalen Referenz- bzw. Konsiliarlaboratorien, die Statistiken über Entlassungsdiagnosen unter Anwendung von ICD-10 Schlüsseln und die Meldedaten nach IfSG geben Auskunft über die Verbreitung bestimmter Problemerreger nosokomialer Infektionen. Danach hat die Zahl der Fälle von Clostridium difficile-assoziierter Diarrhö in den letzten Jahren zugenommen.

Die Eindämmung dieses Problems erfordert in der Regel ein Bündel von Maßnahmen, welche die Themengebiete Diagnostik und Therapie, Surveillance, Hygienemaßnahmen, Maßnahmen bei nosokomialen Ausbrüchen und Fortbildung umfassen.

Angesichts der Bedeutung für die Behandelbarkeit der durch diese Erreger verursachten Infektionen müssen die empfohlenen Präventionsmaßnahmen, bestehend aus

  • Surveillance (einschließlich zügiger Diagnostik (frühzeitige Erkennung/Falldefinition) mit klaren Indikationen und ggf.Screeningregimen; Clustererkennung)
  • Schulung der Mitarbeiter und Information der Patienten
  • Maßnahmen der Distanzierung (Unterbringung im Einzelzimmer) und Anwendung von Barrieremaßnahmen (Schutzkleidung; Händehygiene)
  • Sachgerechter Reinigung und Desinfektion der Patientenumgebung
  • Sachgerechter Aufbereitung von Medizinprodukten und Pflegehilfsmitteln
  • Sorgsamem Umgang mit Antibiotika konsequent und sektorübergreifend umgesetzt werden. Die Therapie erfordert klare Indikationen und die Beachtung aktueller Leitlinien.

Clostridium difficile ist eine der häufigsten ätiologisch zu klärenden Ursachen der Antibiotika-assoziierten Diarrhö und verantwortlich für nahezu alle Fälle von pseudomembranöser Kolitis. In Deutschland ist die Anzahl der Patienten mit der Diagnose C.-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) seit 2000 deutlich angestiegen, so dass die CDAD für Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen zu einem zunehmenden Problem wird. Zudem sind nun auch in Deutschland Fälle von C. difficile, Ribotyp 027 aufgetreten. Der Erreger besitzt, wie alle Clostridien die Fähigkeit, bei ungünstigen Umweltbedingungen umwelttolerante Endosporen zu bilden.

Das normalerweise als Kommensale in der natürlichen Darmflora lebende Bakterium kann unter bestimmten Umständen (z. B. während oder nach antibiotischer Therapie oder im Falle eines durch invasive Eingriffe, Tumoren oder Immunsuppression vorgeschädigten Organismus) zu einem Infektionserreger werden und durch das Wirken spezifischer Exotoxine verschiedene Formen einer Durchfallerkrankung auslösen. Werden z. B. durch (insbesondere auch auf Anaerobier wirksame) Breitbandantibiotika wesentliche Teile der natürlichen Darmflora zerstört, kann sich C. difficile aufgrund seiner Resistenzeigenschaften im Darm des Wirtes vermehren. Als Virulenzfaktoren von C. difficile gelten in erster Linie die folgenden Toxine: Toxin A (TcdA), ein Enterotoxin, Toxin B (TcdB), ein Zytotoxin, und das Binäre Aktin-ADP-ribosylierende Toxin (CDT A/B), das zusätzlich bei bestimmten Stämmen (z. B. beim Ribotyp 027) auftreten kann. Das klinische Vollbild der CDAD ist an die Produktion des TcdB oder beider Toxine TcdA und TcdB gebunden.

Als Risikofaktoren für das Auftreten einer CDAD werden genannt:

  • Alter (> 65 Jahre)
  • Antibiotikatherapie in den letzten 3 bis 6 Monaten
  • Längerer Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage)
  • Abdominalchirurgische Eingriffe
  • Darmerkrankungen
  • Sondenernährung
  • Chemotherapie

Klinik: Das klinische Spektrum der CDAD reicht von leichten Durchfällen über Darmentzündungen unterschiedlicher Schwere bis hin zur pseudomembranösen Kolitis, als deren Folge sich Komplikationen wie Perforation, Sepsis und toxisches Megakolon mit teilweise letalem Ausgang entwickeln können. Typischerweise manifestiert sich die CDAD als akute wässrige Diarrhö mit krampfartigen Unterbauchschmerzen, erhöhter Temperatur, Leukozytose im Blut und Leukozyten im Stuhl.

Therapie: Die Behandlung einer CDAD besteht in erster Linie darin, die ursprüngliche Antibiotika-Therapie – sofern medizinisch vertretbar – abzusetzen und den Flüssigkeit- und Elektrolytverlust wieder auszugleichen.

Asymptomatische Träger oder Patienten mit milder Symptomatik bedürfen keiner spezifischen Therapie. Indikationen zur Antibiotikatherapie sind Hinweise für eine Kolitis, schwere Diarrhö auch nach Absetzen des Antibiotikums oder wenn die Antibiotikatherapie unbedingt fortgesetzt werden muss. In diesen Fällen ist als Standardtherapie die Gabe von Metronidazol vorgesehen, um die Verbreitung Vancomycin-resistenter Enterokokken nicht zu begünstigen.

Ein erhebliches Problem ist, dass es bei etwa 20 % der behandelten Patienten zu einem Rezidiv kommt, wenn die Antibiotika abgesetzt werden. Die Behandlung eines Rezidivs kann mit demselben Antibiotikum erfolgen, das auch zur Therapie der ursprünglichen CDAD verwendet wurde. Das Risiko eines Rezidivs – nicht einer Erstinfektion – kann durch die zusätzlich zur Antibiotika-Therapie verabreichte Gabe von Probiotika (z. B. Saccharomyces boulardii) gesenkt werden.

Der neue C.-difficile-Stamm, BI/NAP1/027: Im Empfindlichkeitstest zeigen die bisher untersuchten Epidemistämme Resistenzen gegenüber Erythromycin und neuere Chinolone (immer gegen Gruppe II und Gruppe III. z. T. auch Gruppe IV). Sie sind aber sensibel gegen Metronidazol (ggf. allerdings nur mäßig sensibel), Vancomycin und Clindamycin.

Die Infektion mit diesem Stamm wurde als mit einem schweren Krankheitsverlauf, vermehrten Komplikationsraten und erhöhter Letalität assoziiert beschrieben. Auffällig ist, dass auch Personen ohne Risikofaktoren wie höheres Alter oder Antibiotikatherapie betroffen sind und der Stamm auch bei Jüngeren, ambulanten Patienten zu Erkrankungen mit zum Teil schweren Verläufen geführt hat. Nationale Daten (Oktober 2007 bis Dezember 2008; RKI, FG 13; ARS-Bericht) weisen allerdings darauf hin, dass schwere Verläufe durchaus mit anderen der insgesamt 57 verschiedenen Ribotypen, insbesondere auch mit dem häufigen Ribotyp 001, beobachtet wurden. Nahezu alle der am Robert-Koch-Institut (RKI) untersuchten Isolate des Ribotyps 001 und 027 waren resistent gegenüber Fluorchinolonen.

Informationen zum Thema finden sich beim Robert Koch-Institut unter www.rki.de / Infektionsschutz / Krankenhaushygiene / Informationen zu ausgewählten Erregern / C. difficile

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Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

C. Wendt, Sektion Krankenhaus- und Umwelthygiene, Universitätsklinikum Heidelberg

Methicillin-reistente Staphylococcus aureus-(MRSA) Isolate sind Infektionserreger, die bisher in Europa überwiegend im Gesundheitssystem verbreitet werden. Seit 2000 bis etwas in die Mitte dieses Jahrzehntes wurde in den deutschen Krankenhäusern eine starke Zunahme der Nachweise von MRSA beobachtet. In den letzten Jahren wurde wiederholt über MRSA-Isolate mit zusätzlichen Pathogenitätsfaktoren (PVL) berichtet, die sich auch außerhalb des Gesundheitssystems verbreiten.

Maßnahmen zur Prävention der weiteren Verbreitung beinhalten eine frühzeitige Erkennung der Träger durch mikrobiologisches Screening, dem Risiko angepasste Maßnahmen zur Prävention der Übertragung und, wenn möglich, Maßnahmen zur Eradikation des Erregers von Trägern.

Ein kosteneffektives Screening kann durch Untersuchung von Risikogruppen erfolgen. Solche möglichen Faktoren (zurückliegende Krankenhausaufenthalte, Antibiotika Verordnungen in den letzten 6 Monaten, Katheter u. a.) wurden von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und dem Robert Koch-Institut (RKI) im Oktober 2008 veröffentlicht. Bei Vorliegen dieser Faktoren wird es als sinnvoll erachtet ein Screening auf MRSA durch Abstriche von Nase und Rachen und ggf. von Wunden durchzuführen. Im Idealfall sollte dies vor einer Krankenhausaufnahme, vor einer Aufnahme in ein Altenheim oder vor einer Überweisung an einen anderen niedergelassenen Arzt erfolgen.

Barrieremaßnahmen zur Prävention der Weiterverbreitung sollten nach Risikoabwägung erfolgen. Allgemein kann man davon ausgehen, dass je häufiger und intensiver direkte körperliche Kontakte erfolgen, desto größer wird das Risiko der Übertragung. Bei der Festlegung von Maßnahmen muss zudem das Risiko von Mitpatienten oder Bewohnern zu erkranken und das Recht auf Selbstbestimmung des MRSA-Trägers einbezogen werden. Daraus ergeben sich Maßnahmen, die von Isolierung der Betroffenen, bis hin zu reinen Barrieremaßnahmen der Pflegenden (Händedesinfektion) reichen können.

Bei einer MRSA-Kolonisation wird von der KRINKO eine Sanierung empfohlen, um den Keim zu eradizieren oder wenigstens eine Keimreduktion zu ermöglichen. Ziel der Sanierung ist es zum einen das Infektionsrisiko für den Patienten selbst zu reduzieren und zum anderen das weitere Verbreitungsrisiko zu minimieren. Die derzeit zur Verfügung stehenden Regime erzielen insbesondere in der akuten Krankenhaussituation häufig keine komplette Eradikation. Dennoch kann die Reduktion der Besiedelungsdichte einen günstigen Effekt auf die Infektionsprävention haben. Die Eradikationserfolge können deutlich verbessert werden, wenn keine sanierungshemmenden Faktoren vorliegen.

Damit diese genannten Maßnahmen (Screening, Prävention der Übertragung und Eradikation) im Sinne der Patienten effektiv durchgeführt werden können, ist eine intensive Kommunikation zwischen allen Beteiligten erforderlich.

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Möglichkeiten der Behandlung, Sanierung, Eindämmung der Weiterverbreitung sowie Prävention

Die Reduktion MRE-bedingter Infektionen und ein Durchbrechen des Infektionszirkels sind auf der Basis von kontrolliertem Einsatz von Antibiotika, Beachtung erforderlicher Hygienemaßnahmen, Surveillance und gezielter Sanierung betroffener Personen möglich.

Dieses Ziel kann durch den Abbau von Schnittstellenproblemen und ein abgestimmtes Handeln der beteiligten Gesundheitseinrichtungen erreicht werden.

Neue KRINKO-Empfehlung:
Organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen

H.-M. Just, Klinikum Nürnberg

Die KRINKO hat aktuell ihre neue Empfehlung „Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“ veröffentlicht (1; www.rki.de). Diese Empfehlung ersetzt entsprechende Verlautbarungen der alten Bundesgesundheitsamt-Richtlinie und ihrer Anhänge aus den 1970er und 1980er Jahren, die im Laufe der Zeit aufgrund der Entwicklungen im Gesundheitswesen sich als nicht mehr zeitgemäß erwiesen haben. Wie in der Präambel zur neuen Empfehlung ausgeführt, war die Neufassung auch durch das Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes notwendig geworden. Dieses macht Vorgaben zur Infektionsprävention, die nicht nur für stationäre, sondern auch für ambulante Einrichtungen der medizinischen Versorgung gelten. Entsprechend wurde im § 2 IfSG der Begriff „nosokomial“ definiert als „eine Infektion ..., die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme steht.“

Auch im ambulanten Bereich müssen dieselben infektiologischen Sicherheitsstandards gelten wie in Kliniken. Dies erfordert somit auch Aussagen zu den Verantwortlichkeiten und den notwendigen Voraussetzungen zur Erfüllung der Organisationsverantwortung einer medizinischen Einrichtung. Entscheidend dabei ist, den infektiologischen, d. h. krankenhaushygienischen Sachverstand (Fachpersonal) wie auch die Voraussetzungen für ein wirksames Arbeiten zu schaffen.

Je nach Einrichtung gehören zum Hygienefachpersonal der Krankenhaushygieniker, Hygienebeauftragte Ärztinnen und Ärzte, Fachgesundheits- und Krankenpfleger/-in für Hygiene und Infektionsprävention (HFK) und als neue Berufsbezeichnung die/der Hygienebeauftragte/r in der Pflege. Dabei ist hervorzuheben, dass eine zeitgemäße Krankenhaushygiene eine verantwortungsvolle ärztliche Tätigkeit darstellt, die patientenorientiert alle Aspekte der Infektionsprävention, also auch Fragen der Infektionsdiagnostik und der Therapie einschließt. Letzteres ist umso bedeutungsvoller, als sich weltweit antibiotikaresistente Infektionserreger ausbreiten, die sich zusätzlich auch durch eine veränderte Pathogenität und Virulenz auszeichnen können. Deshalb sollte der Krankenhaushygieniker über eine entsprechende Facharztausbildung verfügen, am besten als Arzt für Hygiene und Umweltmedizin oder Arzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie. Er sollte in seiner Einrichtung fachlich unabhängig sein und die Verantwortlichen wie auch andere Mitarbeiter fachlich beraten. Die Festlegungen erfolgen meist in einer Hygienekommission, deren Zusammensetzung jede Einrichtung für sich festlegt, zu der aber in der Empfehlung Vorschläge zu finden sind.

Für die Umsetzung der Regelungen in den Bereichen sind dann Mitarbeiter dieser Bereiche zuständig. Auf ärztlicher Ebene ist dies der Hygienebeauftragte Arzt, der Facharzt sein und mit entsprechender Weisungsbefugnis ausgestatte sein sollte. Er arbeitet eng mit der für seinen Bereich zuständigen Hygienefachschwester /-pfleger zusammen. Um diese Funktion verantwortungsvoll ausüben zu können, muss eine entsprechende Qualifizierung in Form von Fortbildungen erfolgt sein. Hierfür gibt es Kurse, die in Inhalt und Umfang den Vorgaben von Fachgesellschaften entsprechen und durch eine Ärztekammer anerkannt sein sollten. Für seine Aufgaben als Hygienebeauftragter Arzt ist zudem eine entsprechende Freistellung, am besten vertraglich geregelt, vorzusehen.

Die Fachgesundheits- und Krankenpfleger/-in für Hygiene und Infektionsprävention (HFK) sollte nach der staatlichen Anerkennung eine mindestens dreijährige Berufserfahrung, bevorzugt in Bereichen mit erhöhtem infektiologischem Risikoprofil (z. B.. Intensivmedizin, Chirurgie, Onkologie) absolviert haben. Des Weiteren ist eine entsprechende Fachweiterbildung zur HKF zu absolvieren, für die es in nahezu jedem Bundesland inzwischen eine Ausbildungsstätte gibt. Auch für diese Berufsgruppe gilt die Forderung nach fachlicher Unabhängigkeit, sofern die Einrichtung über keinen hauptamtlichen Krankenhaushygieniker verfügt, dem sie sonst fachlich unterstellt sein sollte. Arbeitet sie selbstverantwortlich, erfordert dies neben einer exzellenten Ausbildung persönlichkeitsspezifische Eigenschaften, die es ihr ermöglichen, von allen Berufsgruppen voll anerkannt zu werden. Dass damit auch eine angemessene Besoldung verbunden sein sollte, versteht sich eigentlich von selbst, ist aber leider noch nicht überall gegeben. Keinesfalls sollte eine Hygienefachkraft mit zusätzlichen Tätigkeiten in der Pflege betraut oder zu Nacht- und Wochenenddiensten herangezogen werden, auch nicht vertretungsweise. Das Aufgabengebiet einer HFK ist breit gefächert und reicht von der Erstellung von Reinigungs- und Desinfektionsplänen über Teilnahme an Begehungen, an relevanten Arbeitskreisen und der Hilfestellung vor Ort bei der Anwendung von Infektionspräventionsmaßnahmen bis hin zur Mitarbeit bei der Surveillance und Durchführung von Mitarbeiterschulungen wie auch Beratungen von Patienten und Angehörigen.

Als neue Hygienemitarbeiterin wurde in der Empfehlung die Hygienebeauftragte in der Pflege nach angelsächsischem Muster aufgenommen, da sich solche Mitarbeiter in einigen Einrichtungen auch in Deutschland bereits bewährt haben. Als staatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegerin mit mehrjähriger Berufserfahrung soll sie analog zu anderen Verbindungskräften konkrete Ansprechpartnerin für die HFKs sein.

Dass sich eine solche Strategie der Infektionsprävention betriebswirtschaftlich rechnet, haben eine große und mehrere kleine Studien eindrucksvoll belegt. Dennoch war es nicht einfach, den genauen Bedarf an Mitarbeitern zu definieren, denn die in der Literatur dazu veröffentlichten Untersuchungen lassen sich nicht ohne Weiteres generalisieren. Die Bettenzahl einer Einrichtung kann nur für stationäre Einrichtungen eine Richtgröße sein, sagt aber nichts aus über das Infektionsrisiko der darin behandelten Patienten. Eine Intensivstation bzw. eine chirurgische Klinik hat leicht nachvollziehbar ein völlig anderes Risikoprofil als eine psychosomatische oder Reha-Klinik gleicher Bettenzahl.

Es sind auch, von definierten Ausnahmen wie Intensiv- oder vergleichbaren Spezialabteilungen abgesehen, weniger die Abteilungen als vielmehr die durchgeführten Maßnahmen, die ein Infektionsrisiko ausmachen. Dabei ist es im Allgemeinen unerheblich, wo diese Maßnahme durchgeführt wird, ob in einer Klinik, einer Praxis, in einem Alten- und Pflegeheim oder gar Zuhause – vor allem bei invasiven, ärztlichen Maßnahmen, aber auch bei pflegerischen liegt das Risiko in der Maßnahme als solcher. Dieses Risiko ohne großen zusätzlichen Erfassungsaufwand verlässlich widerzuspiegeln, erschien trotz Case-Mix und DRGs nahezu unmöglich. Am ehesten schienen die Behandlungsfälle, stratifiziert nach einer Risikolistung, dafür geeignet. Ergänzt um vorhandene Spezialabteilungen mit Beratungsbedarf (z. B. Katheterlabor, Endoskopie, Küche) errechnet sich so ein Bedarf, der für die Berufsgruppe der Hygienefachschwestern/-pfleger mit einem Berechnungsfaktor wiedergegeben wurde. Für alle anderen Berufsgruppen wurde der Bedarf an anderen Richtgrößen bzw. Parametern festgemacht. In der Empfehlung sind Beispielberechnungen für Einrichtungen unterschiedlicher Größe wiedergegeben.

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